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'실손보험 적자 주범' 도수치료·백내장 등 보험금 지급기준 강화된다
김태규 기자
입력 : 2022.02.09 07:11
ㅣ 수정 : 2022.02.09 07:11
[뉴스투데이=김태규 기자] 도수치료와 백내장‧갑상선 수술 등 비급여 항목에 대한 실손의료보험금 지급 기준이 강화될 전망이다.
9일 보험업계 등에 따르면 금융당국은 다음달 말까지 비급여 항목 지급기준을 강화할 계획이다.
지급기준 강화는 실손보험의 적자가 해를 거듭할수록 불어나고 있기 때문이다. 실손보험 적자는 지난 2019년 2조3546억원, 2020년 2조 2695억원을 나타냈으며 지난해에는 2조6000억원 수준으로 추정된다.
금융감독원과 생명‧손해보험협회, 7개 대형 생명‧손해보험사 등이 참여한 실손보험 비급여 보험금 누수 방지 태스크포스(TF)는 최근 실손보험금 누수가 심각한 비급여 항목 9개를 지정해 보험금 지급기준 개정 방안을 마련 중이다.
9개 비급여 항목에는 △백내장 수술 △갑상선‧고주파 절제술 △하이푸(고강도 집속 초음파) △맘모톰 △비벨브재건술(코) △도수치료(근골격계) △양악수술‧오다리‧탈모 △비급여약제 △재판매 가능한 치료재료(피부보호제) 등이 포함됐다.
이 가운데 빈번한 과잉진료로 실손보험료 인상의 주된 요인으로 지목되는 △갑상선 △백내장 △도수치료의 경우 보험료 지급기준이 더욱 강화된다.
갑상선 수술의 경우 대한갑상선영상의학회의 진료권고안을 기준으로 2㎝ 미만 결절에 대해 2회 이상의 검사‧경과 관찰 없이 수술한 경우 또는 양성결절 여부를 확인할 객관적인 자료 제출을 거부하면 추가 심사 대상이 될 수 있다. 수술이 필요한 상황이었는지 등을 판단해 보험금 지급 여부를 결정하겠다는 것이다.
백내장은 교정 목적의 수술이 이뤄진 경우에 한해 대한안과학회의 백내장 진단 및 치료지침에 따라 보험금 지급 여부를 판단할 것으로 보인다.
병원이 백내장 여부에 대한 객관적인 검사자료를 제출하지 않거나 검사자료의 해상도를 낮춰 판독을 어렵게 하는 등 보험사기 개연성이 높을 경우 추가 심사를 거치는 등 기준을 강화한다.
도수치료의 경우 현재 별도의 진단서 제출 없이 청구만 하면 보험금이 지급되지만, 지급기준이 변경되면 일정 횟수 이상부터는 의료진의 소견서를 제출해야 보험금이 지급된다. 금융당국은 산재보험 등을 참고해 도수치료의 보험금 지급기준을 마련할 것으로 알려졌다.
아울러 산부인과나 피부과 등 비정형외과에서 이뤄지는 도수치료는 의료자문을 통해 필요한 치료라는 점을 입증해야 보험금이 지급될 것으로 보인다.
또 처방을 받아 재판매 하는 등 문제가 지적된 피부보호제와 비급여 약재 등도 과도하게 처방을 받으면 보험금이 지급되지 않을 수 있다.
보험업계 관계자는 기자와의 통화에서 "보험금 지급심사를 강화하는 내용"이라며 "실손보험 손해율이 심각한 상황에서 과잉진료로 인한 보험금 누수를 막을 수 있는 심사기준을 마련하는 것"이라고 설명했다.
그는 이어 "이번 기준 강화가 바로 보험료에 영향을 주지는 않을 것"이라며 "일부 과도한 비급여 치료를 받는 가입자들로 인해 보험금을 청구하지 않는 가입자가 부당하게 인상된 보험료를 부담하는 상황에서 상품 건전성에 도움을 줄 수 있을 것"이라고 말했다.
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