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'비급여 진료비 보고' 의무화, 실손보험 손해율 개선 기대…4세대 전환 늘어날까
김태규 기자
입력 : 2023.09.11 09:34
ㅣ 수정 : 2023.09.11 09:34
'비급여 진료비용 등의 보고 및 공개에 관한 기준' 개정안 시행
병‧의원 비급여 의료기술 594개 비용‧빈도‧상처 및 질병명 보고해야
보고 의무화로 실손보험금 누수 원인 '비급여 과잉진료' 관리 가능해져
"손해율 개선에 긍정적 영향…1‧2‧3세대 상품 유지할 이유 줄어들 것"
[뉴스투데이=김태규 기자] 의료기관의 비급여 진료항목 보고가 의무화되면서 실손보험 손해율이 개성될 것으로 보인다.
11일 보건복지부에 따르면 이달 4일부터 비급여 보고항목, 보고횟수, 보고내역 등을 규정하는 '비급여 진료비용 등의 보고 및 공개에 관한 기준(고시)' 개정안이 시행됐다.
개정안 시행으로 보고 대상이 되는 비급여 항목은 기존 565개와 신의료기술의 안전성·유효성 평가결과 고시 중 요양급여 결정 신청된 행위, 제한적의료기술, 혁신의료기술 등 29개 항목을 포함한 594개다. 내년에는 항목이 1017개로 확대될 예정이다.
병원, 의원 등 의료기관의 장은 각 비급여 보고항목별 단가, 빈도, 상병명, 주수술명 등을 보고해야 한다. 개정안은 병원급 의료기관은 연 2회(3, 9월분 진료내역), 의원급 의료기관은 연 1회(3월분 진료내역) 보고하도록 정하고 있다.
보험업계는 비급여 진료 항목에 대한 관리가 가능해지면서 실손보험 손해율이 개선될 것으로 보고 있다.
비급여 진료는 그간 실손보험 손해율 악화의 원인으로 지목돼 왔다. 도수치료, 백내장 등 비급여 항목에 대한 과잉진료로 보험금 지급이 늘어 손해를 보고 있다는 것이다.
가장 보험금 지급이 많이 이뤄지는 도수치료의 경우 보험사들이 지급한 보험금은 2019년 7926억원에서 2021년 1조1300억원으로 급증했다.
지난해 실손보험 위험손해율은 117.6%로 나타났다. 위험손해율이란 보험사가 고객에 지급한 보험금을 위험보험료(보험금 지급을 위한 재원이 되는 보험료)로 나눈 값으로, 100%를 넘으면 보험사가 손실을 보는 것으로 이해할 수 있다.
보험업계는 실손보험 손해율을 잡기 위해 노력을 이어왔다. 비급여 과잉진료로 인한 보험금 누수로 손해율이 높은 1‧2‧3세대 실손보험을 개선해 2017년 7월 의료 이용량에 따라 보험료가 차등 적용되도록 개편한 4세대 실손보험을 내놨다. 1‧2‧3세대 실손보험 가입자가 4세대 실손으로 전환하는 경우 보험료를 50% 할인해주는 등 기존 상품 가입자가 4세대 상품으로 갈아탈 수 있도록 지원도 지속하고 있다.
보험업계는 이 같은 지속적인 노력과 더불어 이번 비급여 진료 항목 보고 의무화가 이뤄지면서 손해율이 개선될 것으로 전망하고 있다.
보험업계의 한 관계자는 기자와의 통화에서 "실손보험 손해율이 높은 것은 비급여 과잉 진료 때문"이라며 "일부 병의원이 이를 수익모델로 삼고 있어 가입자에게 불필요한 진료를 권하는 사례가 많다"고 설명했다.
이 관계자는 "비급여 진료 보고가 의무화는 장기적으로 손해율 개선에 긍정적 영향을 미칠 것"이라며 "정기적으로 비급여 항목에 대한 보고를 하게 돼 의료계가 자정 노력을 할 것으로 보인다"고 말했다.
개정안 시행으로 4세대 상품으로의 전환이 촉진될 것이라는 전망도 나온다.
보험업계의 다른 관계자는 "4세대 상품의 경우 의료 이용량에 따라 보험료가 차등 적용된다"면서 "비급여 항목에 대한 과잉진료가 감소하면 의료 이용량이 감소할 것이고, 굳이 비싼 보험료를 내면서 이전 세대 상품을 유지할 이유가 없어질 것"이라고 했다.
이어 "손해율 개선은 물론 가입자 입장에서도 합리적인 비용으로 보험과 의료서비스를 받을 수 있게 될 것"이라고 강조했다.
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